广州市生育保险就医确认申请表

 参保人姓名 　 

个人电脑号 　 

参保人联系电话 　 

未就业配偶姓名 　 

配偶身份证号码 　 

单位社保号 　 

单位经办人 　

 经办人联系电话 　 

计生服务证编号 　

 预 产期 　 

办理时孕周 　 

申请选定医院 产检选定医院 　 

分娩选定医院 　 

人流(引产)选定医院 　 

人流（引产）就医 

□门诊□住院 

异地计生选定医院 

 异地医院地址 　 

以下由选定异地医院填写 

异地医院等级 

1级（相当）

2级（相当）

3级（相当） 

异地医院盖章 　 

异地医院联系电话 　 

填写时间 　

 以下由经办机构填写 

确认回执编号 　 

经办部门盖章 　 

办理人 　 

办理时间 　 　　

注：　　

1.此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份)，经参保单位确认。　　

2.选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。　　

3.经办机构办理后，单位经办人(代办人)签名确认签收：______